妇女、减低危害与HIV
来自阿塞拜疆、格鲁吉亚、吉尔吉斯斯坦、俄罗斯和乌克兰的重要研究成果
2009年10月
国际减低危害发展项目
目录
鸣谢
执行摘要
研究方法
性别风险和获得减低危害服务的障碍
获得减低危害服务上的性别差异
性风险：性工作、不安全性行为和获得性健康服务的途径少
获得适当的HIV检测和咨询的障碍
怀孕和做母亲：获得产前护理的途径少，儿童监护权受到威胁，做父母的障碍
监禁
健康保险和医疗成本
家庭暴力、警察虐待和缺乏法律资源
建议
注释
鸣谢（略）
执行摘要
吸毒妇女面临双重挑战：她们对性和注射传播的HIV感染比男性吸毒者更加脆弱，而且她们在获得所需的服务上遇到的障碍更大。本文总结了五个国家——阿塞拜疆、格鲁吉亚、吉尔吉斯斯坦、俄罗斯（圣彼得堡和七个地区）和乌克兰——关于妇女获得减低危害服务、抗逆转录病毒治疗和生殖健康服务的途径的实地评估结果。这些评估得到了开放社会研究所的国际减低危害发展项目、当地的索罗斯基金会和加拿大国际开发署（Canadian International Development Agency）（俄罗斯、格鲁吉亚和乌克兰）的支持，提供了关于性别脆弱性和吸毒妇女获得服务的途径问题的最新数据，并且为将来的研究和项目提供了方向。评估发现，吸毒妇女对HIV感染有性别特定的注射相关脆弱性，在获得减低危害服务和毒品治疗服务上也会遇到性别障碍。
HIV风险增加
妇女更可能成为"第二个扎针的人"和共用注射工具；许多妇女不自己进行注射，而是依靠男性伴侣进行注射。评估还发现，妇女对性传播的HIV十分脆弱，并且记录到吸毒妇女和性工作者之间有显著的重叠，她们的安全套使用率很低，获得性健康服务的途径有限。俄罗斯地区将近43%的受访妇女用性来交换毒品或金钱；吉尔吉斯斯坦62%的受访妇女认为自己是性工作者，阿塞拜疆84%的受访妇女从事用性来交换毒品或金钱的活动。妇女们报告从事性工作时在与顾客协商使用安全套上遇到困难。在乌克兰，妇女们报告说她们自己不愿与固定伴侣使用安全套，或者是因为她们觉得安全套不舒服，或者是因为她们觉得可得的安全套质量差，容易破。在格鲁吉亚，尽管性伴侣也吸毒的吸毒妇女比例很高，但超过五分之四的妇女没有检测过HIV。
获得HIV预防和毒品依赖治疗的途径有限
妇女比男人参加减低危害服务的可能性更小——所列举的不能直接获得服务的理由有家务、照顾孩子的责任和性别规范——而且她们往往依靠男性伴侣来获得清洁针具和注射器。妇女在参加毒品治疗上也遇到障碍，包括住院治疗设施中缺乏托儿服务，匿名治疗花费较高，以及在政府机关登记姓名的要求，而这可能会危及她们的儿童监护权。多数戒毒和康复服务要求治疗时与家庭成员隔离，这给害怕长期分离后失去伴侣的妇女造成了严重的障碍。有些住院毒品治疗设施缺乏房间或床位来为女病人提供隐私，或缺乏与妇女的特殊需要有关的专门技术。在彼得堡所做的评估指出了获得治疗上的许多性别障碍，包括在接纳无家可归的妇女、遭遇家庭暴力的妇女和有仍在吸毒的家庭成员的妇女上的限制。毒品治疗设施向性和生殖健康服务设施转诊的机制一般很差或没有。
没有监禁期减低危害服务
调查的所有国家中，男女囚犯获得消毒注射工具或美沙酮治疗的机会都非常有限。然而，虽然吉尔吉斯斯坦在监狱中提供针具交换，格鲁吉亚和吉尔吉斯斯坦都在惩教机构中提供一些美沙酮治疗，但女犯无法得到这些服务。释放后服务不足以满足妇女的需要，尤其是有小孩的妇女，因为向她们提供临时住所的时间少于她们为获得较长期的住房或其他福利而准备必要的文件所需的时间。
获得适当产前护理的机会有限
很少有妇女获得产前护理，那些获得产前护理的人通常也只在最后三个月才获得。有些妇女只有在分娩时才能获得护理。接触熟悉怀孕时吸毒问题的产科医生和妇科医生的机会实际上是不存在的，许多妇女报告服务提供者有评判性或歧视性的态度，而且收费令人望而却步。
怀孕期和产科医院中没有替代治疗，丧失新生儿监护权
只有吉尔吉斯斯坦的研究报告说孕妇能够获得美沙酮。产科病房中缺少美沙酮或丁丙诺啡迫使妇女在生产后立刻离开医院寻找毒品来减轻戒断反应；有些产科病房没有母亲的同意就把婴儿送去领养。
失去对较大孩子的监护权和违反保密原则
妇女还会由于被登记为吸毒者而失去对较大孩子的监护权。另一些人报告说，如果学校和医疗服务机构知道母亲的吸毒史，她们的孩子就难以获得医疗和教育。
HIV检测没有咨询或同意
妇女们报告说，服务提供者在没有咨询、同意或她们不知道自己正在接受检测的情况下对她们进行HIV检测，尤其是在怀孕或分娩时。
获得HIV和性传播传染病治疗的障碍
缺少托儿服务，治疗提供者对吸毒者的评判性态度和担心抗逆转录病毒治疗会使她们失去生育能力，是妇女们所列举的不愿为HIV感染寻求治疗的原因。
缺乏对家庭暴力受害者的保护和警察虐待经历
吸毒妇女报告遭到家庭暴力的比例很高——尤其是在阿塞拜疆——但她们在被殴打或强奸之后不敢去获得医疗、社会和法律服务。有些医疗设施向警方报告家庭暴力案件；吸毒妇女不信任警察，许多人还在警官手中遭到过肉体和性暴力。法律和社会服务机构帮助遭到家庭暴力或警察虐待的妇女的计划，由于财政限制、不支持或无效，往往难以获得。
建议
服务提供者和政策制订者采取具体的措施，可以显著提高为吸毒妇女提供的服务的进入机会和有效性。更完整的说明请见55页的《建议》部分。
给针具交换和外展教育提供者
·通过提供托儿服务、对儿童友善的商品和服务及亲子教学，使减低危害服务对母亲更加友好。
·为妇女提供有组织的相互支持机会，例如妇女支持小组。
·向吸毒妇女提供关于避孕、怀孕和合法权利的教育。
·在减低危害、毒品治疗和HIV服务中设立夫妻咨询项目。
·在只有妇女参加的培训课程中提供关于安全注射的教学。
·提供低门槛的性和生殖健康服务，或与之相联系，包括提供安全套和关于如何使用的指导，以及带回家的怀孕检测工具包或接受怀孕检测的途径。
·就与吸毒妇女合作的问题为NGO员工和外展工作者提供持续培训，以此来提高NGO的能力。
·记录缺乏综合服务所导致的困难，对国家工作人员、政府医疗机构及地区和地方当局进行倡导，要求提高为吸毒妇女提供的服务的连贯性和易得性。
给毒品依赖治疗服务提供者
·确保毒品治疗设施为妇女提供房间，并且为有孩子的母亲提供托儿设施。
·取消在治疗无家可归的妇女、家庭暴力受害者或家庭成员仍在吸毒的妇女上的限制。
·为配偶和家庭成员提供毒品治疗，以提高治疗的出席率和坚持性。
·提供HIV治疗和生殖健康服务——包括妇产科服务和产前护理——或与之建立巩固的联系。
·就对待吸毒病人的适当行为和提高治疗坚持性的策略培训HIV和生殖健康服务提供者。
·确保孕妇在产科病房内也能够获得美沙酮治疗。
·在结核病诊所和艾滋病中心内提供或确保供应美沙酮或丁丙诺啡。
给HIV和性传播传染病检测、治疗和护理提供者
·改进生殖健康服务的供应，结合进HIV、性传播传染病和毒品治疗，以及毒品治疗与性健康服务之间的转诊。
·就与活跃吸毒者合作和提供适当的支持以增加治疗坚持性的问题培训服务提供者。
·与家庭暴力和危机处理中心建立联系。
·结束强制住院治疗性传播传染病的做法；代之以提供不需要昂贵耗时的实验室验证的综合征治疗。
·提供匿名性传播传染病治疗，确保所有医疗信息保密，包括吸毒史、HIV状况或性传播传染病和肝炎病史。
给全国、省和地方政策制订者
·废除把登记为吸毒者作为失去儿童监护权的理由的做法。
·结束家庭暴力案件强制通知警方的做法，加强为暴力受害者提供的支持性服务。
·保证妇女不会在不知道或不同意的情况下接受HIV检测，确保检测自愿和保密。
·就与性工作者和吸毒者打交道时的适当行为对警官进行指导，并且强制他们遵守。
·就吸毒者的需要和非歧视性实践培训社会服务局、法律援助提供者和医务人员。
研究方法
本报告综合了六项评估的结果，这些评估在开放社会研究所、索罗斯基金会和加拿大国际开发署的支持下，于2007年和2008年在阿塞拜疆、格鲁吉亚、吉尔吉斯斯坦、俄罗斯和乌克兰进行。各项评估都是由当地非政府组织独立开发的，但都有一个总目标：确定吸毒妇女的性别需要和脆弱性，评估为吸毒妇女提供的服务的可用性和易得性，以及为提高服务的质量和获得服务的机会提出建议。评估特别集中于妇女获得减低危害、毒品治疗以及性与生殖健康服务的机会。
虽然六项评估的方法和研究工具并不一致，但各研究小组都对吸毒妇女进行了深入访谈。各项评估的研究小组和研究方法详情如下：
阿塞拜疆
阿塞拜疆的研究在2007年和2008年进行。项目在帮助妇女的公民社会组织清洁世界（Chistyi Mir）的指挥下进行，由一个研究小组来执行，该小组由一名社会学家领导；小组中包括非政府组织"清洁世界"、Spasatel和"抗击艾滋"的代表及连科兰麻醉品诊疗所（Lenkoran Narcological Dispensary）的主任戒毒医师。研究在五个城市进行：巴库（Baku）、明盖恰乌尔（Mingechaur）、干佳（Ganja）、哈奇马斯（Khachmaz）和阿斯特拉（Astara）。小组访谈了150名吸毒妇女。
格鲁吉亚
格鲁吉亚的评估由格鲁吉亚减低危害网（Georgian Harm Reduction Network）在2008年进行。格鲁吉亚减低危害网对男女吸毒者进行了访谈，报告说项目访谈了39名女性受访者和许多男性吸毒者。
吉尔吉斯斯坦
吉尔吉斯斯坦的评估由一个小组进行，其中包括非政府组织"阿斯忒瑞亚"（Asteria）主任、吉尔吉斯减低危害网（Kyrgyz Harm Reduction Network）主席和一名社会学家。该小组于2007年12月在奥什（Osh）和贾拉拉巴德（Jalal-Abad）市进行研究，对73名当时正在吸毒的妇女进行了访谈。
俄罗斯七个地区（奔萨[Penza]评估）
该评估由奔萨抗击艾滋病基金（Penza Anti-AIDS Foundation）开发，在伏尔加格勒（Volgograd）、沃罗涅日（Voronezh）、加里宁格勒（Kaliningrad）、摩尔曼斯克（Murmansk）、鄂木斯克（Omsk）、奥伦堡（Orenburg）和乌法（Ufa）进行。评估包括对376名注射吸毒妇女的调查，对63名妇女（注射吸毒者、从事性工作的注射吸毒者和HIV阳性的注射吸毒者）的一对一深入访谈，和对超过40名提供医疗、社会和法律服务的组织的项目管理者的访谈。在其中五个地区，访谈对象是在减低危害项目的帮助下招募的；在另外两个地区，访谈对象是通过吸毒者支持小组、HIV感染者及其亲属招募的。地区数据由项目协调人、减低危害项目员工和地区支持小组收集。
俄罗斯圣彼得堡
圣彼得堡的评估由独立社会学研究中心（Center for Independent Sociological Research）进行，有慈善基金人道主义行动（Humanitarian Action）的参与。评估包括分析当地监管和立法制度对吸毒妇女的影响，对当地由人道主义行动经营的减低危害项目的评估，对城市麻醉品诊疗所和圣彼得堡艾滋病中心（St. Petersburg AIDS Center）的评估，以及对吸毒妇女使用或试图使用服务时遇到的障碍的分析。研究者在地图上标出六个设施中有吸毒妇女可以使用的服务：一家性传播传染病（STI）诊所、一家妇产科中心、一家综合医院、一家毒品治疗中心、艾滋病中心和一家妇科诊所。2007年，研究者在两个由慈善组织人道主义行动经营的注射器交换单元进行了参与式观察：一个交换点位于组织总部，另一个由前往圣彼得堡艾滋病中心和市毒品成瘾治疗中心（Municipal Drug Addiction Treatment Center）的流动单元来进行。研究者在各个地点进行了知情人访谈，举办了两个焦点小组与吸毒妇女讨论——一个与性工作者妇女讨论，一个与参加戒毒的妇女讨论——并且对吸毒妇女进行了13次一对一的深入访谈。
乌克兰
乌克兰的评估由总部在基辅的非政府组织Krok za Krokom（KzK）进行，集中于四座城市——基辅、敖德萨（Odessa）、切尔诺夫策（Chernovtsy）和巴甫洛格勒（Pavlograd）。KzK与吸毒妇女举行了七次焦点小组讨论；与减低危害服务工作人员举行了七次焦点小组讨论；对青年社会服务、医疗设施、HIV/AIDS中心、妇女保健诊所和妇科诊所的服务提供者进行了20次深入访谈；对吸毒妇女进行了20次深入访谈。评估运用了许多标准来在吸毒妇女中选择访谈对象。所有参加评估的妇女都吸毒至少三年；她们或者目前正在吸毒，或者在评估之前停止吸毒不到一年。除了这两个标准之外，访谈对象还要满足以下四条标准中至少一条：1）有性传播传染病（STI）治疗经验；2）有HIV检测经验；3）以前参加过减低危害项目；4）在过去三年中怀过孕。
性别风险和获得减低危害服务的障碍
妇女的注射风险较大
阿塞拜疆、格鲁吉亚、吉尔吉斯斯坦、俄罗斯和乌克兰的评估发现，吸毒妇女尤其易于通过注射感染HIV，这有三个原因。第一，妇女往往在别人注射过之后共用针具注射，而且往往是由别人给她们注射——常常是丈夫或伴侣。第二，与男人相比，妇女直接获得减低危害服务的可能性较小，她们通常是通过其男性伴侣间接获得，因此她们获得关于安全注射行为的信息或其他支持服务的机会都较小。第三，妇女在获得戒毒、康复和美沙酮或丁丙诺啡治疗上会遇到许多性别障碍。
共用针具和获得减低危害服务的性别动态
被调查的妇女的注射经历常常与伴侣关系有关：始于设法得到毒品和注射器，进行注射并且先给自己注射的男性伴侣，而且有时受其支配。在各项评估中，多数妇女都报告共用注射工具。对许多妇女来说，性别角色深深地影响了她们的注射经验、针具共用的可能性和进行安全注射或前往减低危害项目的意向或能力。这种关系的性别特点——包括男性在获得毒品和针具、规定注射顺序、甚至告诉妇女应该如何体验毒品的效果上的支配地位——是共同的主题。以下引文来自乌克兰，那里100%被调查的妇女一开始是与男人一起吸毒的，后者带来毒品，并且自己先注射，这提供了一个例证：
"第一次是我的朋友——一个男人——给我注射。那些人决定我注射的剂量，还告诉我应该有什么样的感觉，大家都盯着我，看我进入了什么状态。我真的很喜欢。"
"我开始吸毒是和我的第一任丈夫一起。他是教唆者，他说服了我。我和他结婚，然后发现他已经开始吸毒了。一开始我们打了许多架，然后我想我开始崩溃了。因此我第一次扎针。他给我注射，这样我就不会再烦他了，我们也不会再打架了，我喜欢这样。"
一位乌克兰受访者提到，她完全依靠伴侣获得和注射毒品，以至于他被捕之后她发现自己不知道该如何获得和注射毒品：
"我总是在家里，他会自己出去购买毒品，直到他被捕。我在等他的时候，我看他去过哪里，就第一次去那里自己购买毒品。我不知道是在第三层还是第四层，但我看到门十分醒目。我敲门，然后这个有毒瘾的老妇人开了门。我告诉她Andrey被捕了，我谁也不认识。我进去，她可怜我，给我注射。我甚至没想她让我付钱。她是给我注射的人，甚至到了现在我都很少给自己注射。谁离我近谁就给我注射。现在是我男友。"
吉尔吉斯斯坦和阿塞拜疆的受访者同样报告被丈夫或男友教唆，共用注射工具，而且第二个注射。在阿塞拜疆的评估中，76%的妇女报告共用注射工具。其中将近三分之二的人报告说使用其他人用过的针具——35%是在丈夫或男性伴侣用过之后。
性别与减低危害知识
评估显示妇女在对减低危害服务的认识上有很大差异。在减低危害服务网络较发达的国家中，吸毒妇女更有可能知道这些服务的存在。例如在吉尔吉斯斯坦，减低危害项目从1999年开始运转，而且得到了广泛宣传，那里86%的妇女知道这些服务的存在。在阿塞拜疆，只有10%的受访者听说过减低危害项目，而且只有巴库的人才听说过。虽然评估时干佳和阿斯特拉也有减低危害项目运转，但没有一个受访者知道。在格鲁吉亚，64%的女性受访者不知道该地区有减低危害项目存在。
图1
吸毒妇女报告知晓减低危害项目的存在（选定的国家中）
获得减低危害服务上的性别差异
即使在妇女知道有减低危害服务存在的地方，这种知识也并不总是能转化为平等获得这些服务。据减低危害工作人员说，乌克兰妇女列举的不去减低危害服务的理由包括家务和照顾孩子的责任，男性伴侣的阻力是另一种常见的障碍。男人常常是前往减低危害服务，给女性伴侣带回针具和注射器等物品的人。无论是以保护还是控制的名义，这一动态都阻止了妇女通过减低危害项目获得全面的服务，包括介绍去毒品治疗服务或获得HIV信息，还限制了她们获得其他帮助和医疗信息的机会。一位乌克兰服务提供者报告说：
"丈夫一般不想让妇女跟他们一起去针具交换点。他们知道自己的生活方式是不正常的，会为她做掩护。他们把这当作家庭秘密。"
在圣彼得堡，流动注射器交换单元的工作人员同样报告说，妇女往往把她们的登记卡交给男友或朋友，然后他们会来拿针具和注射器等物品。这里，工作人员再次指出，这种动态使妇女失去了接受咨询、减低风险指导和其他服务的机会。
格鲁吉亚的访谈，为男性吸毒者感到妇女不适宜出席为吸毒者提供的公共服务提供了某些最清晰的例子。男性吸毒者解释说，女性吸毒不被社会接受，与母亲身份和家庭价值不符，而且他们会把所看到的参加减低危害服务的妇女报告给朋友和亲属，虽然他们认为自己参加减低危害服务没什么错。正如一个男人所解释的：
"女人就是女人。女人应该知道家庭是什么，她最好结婚，有小孩，做纯粹的格鲁吉亚妇女认为有价值的事。而不是去那里毁了自己。我们也毁了自己，但她还毁了她的未来。"
格鲁吉亚的评估还发现，吸毒妇女和男人之间的关系不一定会破裂。
妇女医疗保健与减低危害服务之间的联系很少
妇女在较少可能前往减低危害服务的同时，也不可能在专门为她们提供服务的诊所找到这种服务。例如在圣彼得堡，产科病房和妇女保健医院的工作人员报告说，害怕被指控提倡非法使用毒品使他们不愿提供消毒注射工具，也不愿谈起这个话题。除非妇女主动询问，诊所工作人员甚至不愿讨论或提到减低危害服务。
圣彼得堡由NGO经营的流动减低危害单元致力于通过发展"值得信任的医生"网络和介绍顾客前往来提高接触医学专家的机会。但是，由于吸毒妇女比男人更少可能前往即使是流动的减低危害服务，她们也较少可能从这一值得信任的医生网络中获益。
提高获得机会
虽然评估主要集中于发现吸毒妇女获得服务的障碍，但乌克兰和圣彼得堡的研究者也发现了提高获得机会的因素。乌克兰的评估发现，提供儿童用品——例如食品和尿布——的减低危害服务可能能够吸引妇女；受访者报告说对这些服务感到满意，部分是因为这些服务给她们东西——虽然与吸毒无关——帮助她们履行作为母亲或家庭成员的预期职责。乌克兰一位减低危害服务顾客解释说：
"是什么让我到这里来？我反正也要来这里。我总是来这里治病。因为我知道或者他们会给我些东西，或者我能给我的孩子拿回些麦片，或帮宝适，我还会带走注射器，还有其他东西。我从中感到快乐，人们从购物中感到的快乐。离开这里时我的情绪提高了，我很高兴。我回家把这些给我祖母看。我一整天都很高兴。"
虽然此前关于减低危害服务的评估指出，拥有女性员工和外展工作者能够提高吸毒妇女对服务的出席率和坚持性，但不应不注意背景而以偏盖全地归纳这一发现。例如，圣彼得堡的流动减低危害项目指出，雇佣男性工作人员令服务对女顾客更有吸引力。一位雇员说：
"她们真的喜欢与男人交流。我做了一个实验，我试着找了很多男人，看这会对她们[吸毒妇女]的动机产生哪些影响。结果证明影响很好。"
获得毒品治疗的性别障碍
在所调查的国家中，吸毒男女在获得戒毒、康复和鸦片替代治疗上都有困难。在俄罗斯尤其如此，美沙酮和丁丙诺啡在俄罗斯是非法的，在格鲁吉亚，人们能支付得起的毒品治疗多年来供不应求。
但是评估指出，毒品治疗服务尤其装备不良，难以满足妇女的各种需要。与照顾孩子有关的问题是母亲的特殊障碍，在某些国家，如果被登记为毒品成瘾者，她们会失去孩子的监护权，而且在所调查的所有国家中，她们都不能带孩子去政府经营的住院毒品治疗设施。在俄罗斯，对匿名和失去孩子监护权的担忧，有时被排斥特别弱势的妇女——例如，家庭暴力受害者被排斥在圣彼得堡市毒品成瘾治疗中心之外，无家可归的妇女和伴侣或近亲是活跃吸毒者的妇女也是——的规章所加剧。缺乏隐私也是一个障碍——虽然有些毒品治疗设施为妇女提供单独的房间或空间，但另一些则是宿舍风格的床，没有隔离。圣彼得堡的毒品治疗中心不向妇女提供性或生殖健康服务，不提供介绍去这种服务的转诊，也不接受孕妇。
俄罗斯和乌克兰妇女列举的接受住院毒品治疗的障碍有担心与男性伴侣分离，但被调查的国家没有一个提供在治疗期间让夫妻待在一起的机会。用一位乌克兰妇女的话来说：
"而且我丈夫去哪呢？一年时间里，他会出轨。没有一个康复中心想让一家人在一起。"
对吸毒者离家和伴侣关系的担忧不仅限于妇女。在男性伴侣不吸毒的夫妻中，一位俄罗斯受访者报告说，妇女会受到所谓的"家庭治疗"，男人把她们锁在屋里，不让她们出去。当被关在监狱中时，妇女们也会发现她们的药物辅助毒品治疗选择受到限制：在格鲁吉亚和吉尔吉斯斯坦，有些男犯能够获得美沙酮，但所调查的五个国家中，所有女监中都无法获得美沙酮。
对照顾孩子和孩子监护权的担忧，对妇女考虑接受治疗来说是特别强有力的障碍。被登记为吸毒者——这是俄罗斯和乌克兰对所有在政府设施中接受免费毒品治疗者的要求——可能被亲属或法庭用来把孩子从母亲的监护下带走。虽然对能够支付治疗费用的人不强制登记，但乌克兰和俄罗斯的受访者都报告说匿名戒毒和康复的费用令人望而却步。
乌克兰的政府戒毒和康复服务不提供托儿服务，但乌克兰有两个由宗教组织经营的康复中心提供托儿服务。圣彼得堡的妇女同样报告说，她们不能参加戒毒或康复，因为她们没有地方安置她们的孩子。在俄罗斯地区，一位妇女解释了她的困境：
"承认自己吸毒和接受住院治疗意味着我必须抛弃一切；我有孩子，我不能接受住院治疗。他们对我说：'你每个月都来拿处方，为什么不承认自己吸毒呢？'但我不想。这就是说我只能得到不完全的服务。"
吸毒妇女还指出了许多对男人也有影响的接受毒品治疗的障碍，包括进入等待期很长（在俄罗斯地区，报告的等待时间长达六个月），每六个月只有一次能进入住院戒毒设施的限制，以及要求顾客登记进入等候名单时"头脑清醒"（即处于戒断状态）。
性风险：性工作、不安全性行为和获得性健康服务的途径少
性工作
吉尔吉斯斯坦、格鲁吉亚、阿塞拜疆和俄罗斯地区的评估证实在吸毒妇女中，吸毒和性工作之间有很大的重叠。在俄罗斯地区，43%的受访者指出她们用性来交换金钱或毒品；在吉尔吉斯斯坦，62%的受访者认为自己是性工作者（1）；在格鲁吉亚，女性评估参与者多数从事性工作；在阿塞拜疆，大约69%的评估参与者报告从事某种形式的性工作（2），84%的受访者报告用性来交换毒品。
她们给出的从事性工作的主要理由是缺钱，包括没有足够的钱来买毒品。吉尔吉斯斯坦一位妇女解释道："没有工作，我需要钱来买毒品和付房租。"
妇女们报告了从事性工作的各种理由，包括男性养家者的死亡或离去。吉尔吉斯斯坦贾拉拉巴德一位18岁的妇女报告说：
"我已经注射三年了，我的小妹也注射——她是从我这里开始的。我们是六姐妹，我们住在一起，租了一个小房子。我们有一个兄弟帮助我们，但他不久之前死于过量吸毒，我们必须找到某种生活和吃饭的方法。所以我们在街头工作。我卖身已经太老了，但我妹妹还有机会[工作]。"
相反，格鲁吉亚的证据显示，吸毒妇女可能会进入一种男人鼓励或强迫她们从事性工作，以便赚到需要的钱为两个人购买毒品的伴侣关系中。格鲁吉亚的男性吸毒者可能会鼓励他们的妻子赚钱买毒品，或者与能够通过性工作或其他方法赚钱的妇女建立关系。在一些案例中，妇女赚钱，而男人通过自己的关系获得毒品和针具。在格鲁吉亚的背景下，吸毒妇女与毒贩直接联系似乎也相当有限。评估指出："没有男人的妇女在获得毒品上可能遇到严重的问题。"
吸毒妇女为男性伴侣赚钱的动态在吉尔吉斯斯坦的评估中也显而易见，一位来自贾拉拉巴德的22岁妇女报告说：
"我从16岁开始在桑拿房工作——当妓女。我14岁的时候，我丈夫在乌兹别克斯坦抢走了我。我生了一个儿子，然后跑了。我不想见我丈夫或我给他生的儿子。我来到这里，遇到一个人，他教唆了我[吸毒]，两个月之后把我卖到桑拿房，这样我就能给他挣钱了。然后他死于吸毒过量。"
无保护性行为：权力动态和缺乏信息
吉尔吉斯斯坦、阿塞拜疆和乌克兰的受访者报告不经常使用安全套。这不是由于缺乏知识导致的：在吉尔吉斯斯坦，虽然96%的受访者知道使用安全套对安全性行为十分重要，但67%的人报告她们不经常与伴侣使用安全套。性工作者报告她们工作时不使用安全套，因为顾客拒绝（尤其是在顾客喝醉的情况下），或者为不用安全套的性交给更多的钱。同样，在阿塞拜疆，84%的妇女报告用性来换毒品或金钱，但只有29%每次性交都使用安全套。大约74%的受访者报告说，性行为时不用安全套是伴侣的决定。在乌克兰，访问的性工作者较少，但妇女们同样报告不经常使用安全套，但说这是她们自己的决定或共同的决定。乌克兰受访者为无保护性行为给出的最常见的理由是有固定性伴侣，信任其性伴侣，以及认为用安全套性交不自然、不愉快。乌克兰能够说明问题的回答包括：
"我丈夫和我从不使用安全套。我们试过一次，当作一个笑话，但我们不喜欢，什么也没发生，然后我们再也没有试第二次。"
"我不用安全套。很少。我不喜欢，感觉不一样。我甚至不会提到它。我和我丈夫住在一起时，我们决定试几次，但我们不喜欢。"
"我和我丈夫住在一起。我肯定他什么病也没有。"
"没有感觉，就像透过手帕接吻一样。"
"我有过16次人工流产，其中4次[怀孕]是用了安全套的。它们破了。我不相信它们。我相信自己和我的伴侣。"
"原则上我不用安全套。我不喜欢。"
格鲁吉亚的评估没有报告安全套使用情况，但对格鲁吉亚男性吸毒者的访谈强调，虽然男性乱交会被原谅，但女性则被期望忠于丈夫。一位男性吸毒者解释说："我是个男人。我不忠可以宽恕，但我不会宽恕我妻子不忠。"
获得性健康服务的途径少
对性健康服务的评估中发现的障碍包括性传播传染病（STI）知识有限，缺乏为付不起医疗费的人提供的匿名服务，他们会被登记为感染性传播疾病，以及开业医生的歧视性态度。圣彼得堡的评估发现，妇女医疗保健服务与为吸毒妇女提供的其他服务之间的联系很少或根本不存在：性传播传染病诊所建立了介绍去当地妇女庇护所的机制，但从不使用。
虽然吸毒妇女是对性传播传染病和性传播的HIV尤其脆弱的群体，但乌克兰的评估显示，她们对传染病可能无临床症状这个事实了解有限。正如一位不使用安全套的受访者所表达的："我没有任何性病。我有的话我会知道的。我会看到的。"
到妇科医生那里寻求性传播传染病检查或治疗，对所有妇女来说都会有困难，她们常常需要购买窥镜或付费，还可能觉得治疗方法不舒服。这种经验对吸毒和不吸毒的妇女都是很常见的，但受访者遭遇的歧视使她们对医疗环境中受到的冷落尤其敏感。一位乌克兰妇女报告说：
"我怕妇科医生。一次我去找妇科医生。我不喜欢她对待我的方式。我不会再去的。不用说检查桌对着窗户。我处于这种位置，她边看边说：'是的，年轻人，你有这种奶疮。'我感到很尴尬。这个人脸上有厌恶的表情。在这以后我再也不会去了。从原则上，没有什么让我心烦的，因为这个，我不会去。如果我想要个孩子，我可能会去看妇科医生，好知道为什么我还没有孩子。"
阿塞拜疆的评估发现，害怕歧视常常妨碍参加性与生殖健康服务或在那里进行坦率的沟通：参加性传播传染病服务的吸毒妇女报告说，她们进诊所时往往隐瞒自己吸毒，更愿意介绍自己是性工作者。
有性传播传染病症状的乌克兰和俄罗斯受访者宁愿自己治疗，或提到她们害怕由于吸毒而收到歧视。正如一个乌克兰人指出的："我腹股沟有痕迹，别人会有看法的。"
俄罗斯地区一位妇女指出：
"在医疗设施中，通向许多种医疗服务的门对吸毒者关着。尤其是妇女健康中心：他们不接待吸毒者。我个人在有妇科问题时有过糟糕的体验。"
不安全堕胎
像前苏联国家中常见的一样，相当比例的妇女报告有过堕胎史。吉尔吉斯斯坦的评估发现，40%的受访者报告有过一次堕胎，这个数字高于全国平均值（11%（3））。在阿塞拜疆，34%的妇女报告有过一次堕胎。
虽然表面上堕胎是免费的，但接受堕胎的妇女常常被要求支付麻醉和其他相关服务的费用。吸毒者常常没有这些钱，这增加了她们获得服务的困难和服务提供者的消极态度。如同性传播传染病治疗一样，乌克兰和俄罗斯的吸毒妇女报告了试图堕胎时的糟糕待遇：
"价格比通常的堕胎要高，因为麻醉的剂量要加倍。而且即使我付钱，他们对我的态度也非常坏。"（乌克兰）
"他们认为毒品上瘾者低等，像动物一样……我在Sevryba（摩尔曼斯克一家医院）做了一次堕胎。我真的等了很长时间。然后他们告诉我要付麻醉费……然后我在病房里的时候，那里有两张床，护士告诉我你躺在[病房]这边，不要到另一边来。'这里有盆，你碰了什么都要擦干净。'"（俄罗斯）
由于注射鸦片的妇女月经经常不规律，许多吸毒妇女有时没发现她们怀孕。需要晚期堕胎和缺乏支付能力迫使数量不成比例的吸毒妇女去寻找替代措施和自己进行的终止妊娠的方法。两位乌克兰妇女报告了以下事件：
"我长期住在一个妇女之家里，那里的妇女中有一种做法，就是自己堕胎……我注射2.5cc某种化学品，我故意举重物，血开始流。我从听到的流言中知道我要做什么。我怀孕第二个月了。我坐在一个小盆里，胎儿出来了。我吃止痛片。"
"2003年，我也有过一次堕胎。时间很晚了，几乎有五个月了。我的伴侣坚持堕胎。我没有迹象，而且我的月经周期不规律。这就是为什么我没有发现发生了什么事。他注意到了，而且说，那么长时间了你都没有来月经？所以我们买了一张试纸，试纸立刻显示了出来。他在波兰有个叔叔。我们救助于那里的熟人，非正式堕胎，但[手术中]出了些问题，她退了钱。然后我开始流脓和血。我用了错误的方法。"
获得适当的HIV检测和咨询的障碍
评估发现，妇女在获得HIV检测和治疗上面临一系列障碍。一方面，获得HIV检测的机会和风险意识都很低，尤其是在阿塞拜疆和吉尔吉斯斯坦。另一方面，怀孕和警察搜捕（在妇女从事性工作的案例中）时的例行或强制HIV检测很少或没有咨询，以及关于服务提供者的歧视性态度——收取额外费用或对吸毒做出严厉的论断——的报告，都意味着那些知道自己地位的人没有寻求治疗的知识或动机。
提高获得机会
圣彼得堡的评估发现，地区艾滋病中心正在致力于提高全体吸毒者，尤其是妇女获得HIV服务的机会。在适当情况下，在性传播传染病诊所、结核病诊所或毒品治疗设施寻求服务的妇女会被介绍去艾滋病中心做检测。更重要的是，艾滋病中心会派医生到各种服务机构中做现场咨询，打破服务之间的传统界限，消除了病人进入多种有不同要求和准入协议的地点的负担。
HIV自愿咨询检测率低
受访者报告的HIV自愿咨询检测（VCT）率相对较低。相反，强制检测或在妇女不知情的情况下进行HIV检测的比例很高，尤其是对那些被认为可能通过性工作或怀孕传播传染病的妇女。
在阿塞拜疆，82%参加评估的妇女从未检测过HIV。那些未接受过HIV检测的妇女报告说缺乏关于检测服务的知识，还报告说她们认为自己没有理由接受检测：94%的人报告其性伴侣HIV阴性（其余的人没有回答这一问题）。受访者声称如此，尽管超过十分之九（93%）的人报告说其性伴侣是吸毒者，而且在阿塞拜疆获得HIV检测的机会一般非常有限。
在少数报告自己接受过HIV检测的阿塞拜疆受访者中，超过五分之一（23%）的人报告她们是被强制检测的。虽然评估中没有明确讨论，但阿塞拜疆的女性组织报告警察进行"医生-警察"突袭，强迫性工作者检测HIV，并且收取45美元作为从事性工作的罚款。2008年12月，在这些突袭中，56名妇女在没有获得测前测后咨询的情况下接受了检测，五人被发现HIV阳性。有最近的HIV和性传播传染病医学证明的妇女可以避免强迫检测，NGO建议性工作者定期检测HIV和性传播传染病。吉尔吉斯斯坦的团体也报告了"医生-警察"突袭和强迫性工作者检测HIV，还不清楚这些做法是否已经停止。
在吉尔吉斯斯坦，只有6%的评估参与者在过去一年中接受过自愿咨询检测。那些接受过自愿咨询检测的妇女报告说咨询服务很差或不存在：四分之一没有接受任何测前测后咨询。这显然不是因为HIV风险很低：23%接受检测的人说她们HIV阳性，显著高于奥什注射吸毒者的平均值14%（4）。
对孕妇的例行和非自愿检测
在乌克兰和圣彼得堡，评估发现，多数HIV阳性的妇女是在怀孕时知道自己的情况的。怀孕时的检测是用例行的方式进行的，妇女们常常被告知检测是强制的，在某些案例中，检测是在妇女不知道的情况下进行的。在阿塞拜疆，孕妇检测是强制的。
在圣彼得堡，妇女保健医院的HIV检测例行对孕妇进行，不征得她们的同意。医院和产科诊所同样对孕妇进行HIV检测，不告知妇女正在进行检测。为这些做法提供的解释包括担心工作人员有感染风险和检测高危群体是"法律义务"（5）。
乌克兰的证据指出怀孕时的HIV检测实际上是强制的，而且不包括咨询：
"我预约妇科医生时，他们告诉我，我必须接受HIV检测，费用是86赫夫纳（6）。我的妇科医生通过电话告诉我检测结果。没有其他的测前咨询，也没有测后咨询。这是一年前的事。"
"预约妇科医生时，他们说HIV检测是强制的常规检测。检测前后没有得到任何一种咨询。"
适当的咨询只有在专门的医疗设施——HIV/AIDS中心——才能得到，不知道自己的HIV状况的孕妇不能进入那里。
歧视与获得HIV治疗的性别障碍
检测为HIV阳性的吸毒者在获得治疗上常常面临障碍。歧视性态度尤其为男女吸毒者获得抗逆转录病毒治疗设置了重要障碍。吉尔吉斯斯坦的受访者报告，害怕与接受HIV检测有关的歧视是她们不寻求自愿咨询检测的理由之一。圣彼得堡的研究发现，旧的拒绝活跃的注射吸毒者接受抗逆转录病毒治疗的做法已经停止，这有利于给那些被委员会认为有"适应社会和相对正常的生活方式"的人开抗逆转录病毒处方。但是，许多医生仍然认为活跃吸毒的人不能严肃对待自己的健康状况，也没有能力吸收健康知识。圣彼得堡的研究还发现，顾客消失一段时间再回来治疗时，艾滋病中心的医生对他们很差。
圣彼得堡和乌克兰的评估突出了许多影响吸毒妇女获得HIV服务和她们所接受服务的质量的性别相关问题。与毒品治疗一样，缺乏托儿设施使妇女不愿去艾滋病中心。在圣彼得堡，有些妇女报告说，她们不愿去接受抗逆转录病毒治疗，是因为她们认为抗逆转录病毒治疗会使她们绝育。此外，男性伴侣担心吸毒妇女离家也妨碍了HIV治疗：在圣彼得堡的一个案例中，一个男人不许他的女性伴侣去艾滋病中心。
怀孕和做母亲：获得产前护理的途径少，儿童监护权受到威胁，做父母的障碍
糟糕的产前护理
由于定期吸食鸦片可能打乱月经周期或改变早孕反应经验，因此吸毒妇女经常直到怀孕后期才知道自己怀孕。此外，许多吸毒妇女害怕服务提供者的歧视，既是由于她们的吸毒者身份，也是由于例行检测可能暴露她们HIV阳性。用一位乌克兰妇女的话说：
"这就是我们有的医疗保健。[朋友们]告诉我如果你HIV阳性，不要告诉医生，因为我们的医疗系统瞧不起HIV阳性的人，就像瞧不起毒品成瘾者一样。如果你是毒品成瘾者，就是这样。那就完了，谈话就结束了。"
结果，获得产前护理往往限于最后三个月，有些吸毒妇女只有在生产时才能获得医疗服务。乌克兰和阿塞拜疆的评估发现，多数被调查的妇女没有获得产前护理。在乌克兰，多数生过孩子的妇女是在已经生产时才首次获得医疗保健。
即使对那些寻求产前护理的妇女来说，评估中的证据也显示，妇女在获得高质量的服务上会遇到各种结构性、系统性的阻碍。在俄罗斯，阻碍主要是缺乏为孕妇提供的替代治疗，尽管国际指导方针建议为怀孕的吸毒者提供美沙酮维持治疗。即使好心的服务提供者试图让孕妇戒毒而不是为她们提供适当的医疗，也会危及她们和胎儿的健康。圣彼得堡的评估讲述了一位妇女在心理医生的支持下决定在怀孕五个月时戒毒的故事。当时产科医院拒绝接纳这位年轻妇女，因为她怀孕只有22周（规章要求接纳怀孕25周的妇女），这位妇女动用个人关系进入了医院。一般来说，圣彼得堡产科诊所会介绍吸毒孕妇去戒毒服务；怀孕时不适当的戒毒会危及胎儿。
一点也不奇怪，圣彼得堡的评估发现，进入产科诊所的吸毒妇女很少生下健康的婴儿。产科诊所一位雇员报告说：
"生下的婴儿很少是健康的。我们立刻让这些孩子住进新生儿病房，50%的孩子有毒瘾。"
吉尔吉斯斯坦的评估记录了奥什的两个孕妇获得美沙酮维持治疗的案例，两个案例都很成功，两位母亲在生产后都继续接受美沙酮治疗。一份更近一些——2008年8月——的报告指出，四位孕妇接受了美沙酮治疗，都生下了健康的婴儿（7）
在阿塞拜疆，20%的妇女报告说产科病房的医生知道她们吸毒后对她们很坏。与产科病房医生遇到过麻烦的妇女列举的常见问题包括医生要钱和威胁会告诉熟人或警察该妇女吸毒。
对母婴传播预防（PMTCT）的影响
虽然不是评估的焦点，但获得产前护理的途径少对预防HIV母婴传播的措施也有影响。欧洲合作研究（European Collaborative Study）显示，与其他妇女相比，有注射吸毒史的乌克兰妇女不接受抗逆转录病毒预防的危险高50%，生产或分娩时才被诊断有HIV的妇女不接受抗逆转录病毒预防的比例显著高于怀孕早期诊断有HIV的妇女，有注射吸毒史的妇女在生产或分娩时被诊断有HIV的可能性比其他妇女高四倍（8）。
俄罗斯的数据同样显示，吸毒孕妇获得母婴传播预防的机会显著少于非吸毒者：在俄罗斯，2007年接受母婴传播预防的HIV阳性孕妇百分比估计在59%（低估）至95%（高估）之间（9）。但是，在圣彼得堡进行的女性注射吸毒者评估发现，只有51%的吸毒孕妇接受了母婴传播预防——不清楚有多大比例是在分娩时才接受治疗的。令人不安的是，同一评估发现，2005年之后，圣彼得堡接受母婴传播预防的女性注射吸毒者减少了——当时63%的女性注射吸毒者接受治疗（10）。
该地区的数据显示，HIV阳性的注射吸毒者的母婴传播率高于其他HIV阳性的妇女。欧洲合作评估（European Collaborative Assessment）的乌克兰数据显示，HIV阳性妇女中，注射吸毒者的传播率（11）比非注射吸毒者（12）高31%。
儿童监护权受到威胁
吸毒妇女在保留自己孩子的监护权上面临一系列挑战。使登记为毒品成瘾者成为失去孩子监护权的理由的法律、认为吸毒者不能或不应抚养孩子的医生、没有母亲同意就把吸毒者的婴儿送去领养的诊所、以及产科病房中缺乏替代治疗迫使妇女在生产后离开医院寻找毒品来减轻戒断症状，都共同导致吸毒妇女难以保留其新生儿。
在俄罗斯，正式登记为"毒品成瘾者"是失去父母权利的合法理由；圣彼得堡的评估发现，这一法律是妇女获得政府毒品治疗或其他医疗服务——包括产前服务——的强大障碍，因为她有暴露自己是吸毒者的危险。格鲁吉亚的评估也报告说，登记为"毒品成瘾者"是失去监护权的合法理由；根据这一评估，13%的受访者由于吸毒而失去了孩子的监护权。在阿塞拜疆，22%的妇女报告由于吸毒而面临失去孩子监护权的威胁（41%的评估参与者拒绝回答这一问题）。在受到失去孩子的威胁的阿塞拜疆人中，23%的人报告说她们通过交钱"解决了问题"，12%面临实际的法律行动（62%没有报告威胁的结果）。
圣彼得堡的产科诊所评估报告说，吸毒妇女在生产后会经历戒断反应，一般会在生小孩后不久离开医院寻找海洛因；很少有人回来。她们仓促离开意味着她们离开时没有完成启动领养程序所需的书面工作，多数孩子会被安置在孤儿院中。但是，减低危害服务提供者和吸毒妇女报告说产科诊所不鼓励吸毒妇女抚养自己的孩子，没有必要的母亲同意文件就把新生儿送去领养。据一位在诊所生产的妇女说：
"我到了那里之后，过了一会，我平静下来了一点，恢复了理智，护士进来问我：'你要把孩子带走？'听起来好象我疯了似的。"
圣彼得堡一位减低危害项目雇员补充道：
"这些女孩生孩子，而[诊所工作人员]不给她们自己的孩子。我们追问[机构]，他们说他们已经答应把这个孩子给某人了，他们不准备把孩子给我们。非常小的孩子有需求，因为有许多人想领养婴儿。即使是在妇女没有签字放弃自己的孩子的情况下。"
做父母的障碍
俄罗斯地区评估的证据显示，吸毒妇女在成功地把孩子带回家之后，孩子的监护权仍然面临威胁，她们也很少或根本没有从有责任支持她们的社会服务局那里获得支持。俄罗斯的吸毒妇女做出以下说明：
"那些社会服务人员——他们到处走，毁掉你的生活，他们什么也做不了，只是使问题复杂化。他们不能实际帮什么忙，他们只能造成各种问题：停止父母监护权，你是这样的，你是那样的……我问他们：'你们能实际帮助我吗？'他们说：'我们只能填写文件让他们被带走。'如果我想把我的孩子给政府，我会自己做的。这个国家的孤儿还不够多吗？我的孩子挨饿或者光着脚吗？他们开始叫警察……唯一的麻烦就是这些人。他们就像头痛一样，没有他们就够艰难的了。他们不回应吸毒妇女的需要。他们只是让生活更加艰难。"
"服务原则上是够能得到的，但他们会处理这些问题吗？会正确处理这些问题吗？还是会都做错？我们说说，你去那里，他们不知怎么发现母亲被登记为吸毒者。然后如果你有孩子，他们就能让他们脱离她的监护。她的一切都会完全不同——与她来这里的目的相反。在其他方面，服务是能够得到的。在纸面上能够得到——实际上或许不能，因为知道自己会得到什么样的待遇之后，没人会去那里的。"
在圣彼得堡，评估还发现，综合医院的医务人员在孩子的医疗记录上把母亲身份写成毒品成瘾者，即使孩子完全健康。
在吉尔吉斯斯坦，评估发现，只有14%有一到三岁孩子的受访者自己照顾孩子。多数都把孩子留给亲属照顾或交给政府的服务机构。她们为放弃照顾孩子提供的理由是："我在监狱里，而且我注射时注意不到孩子；""我必须挣钱谋生；""一开始我们住在一起，但当我开始注射后，我父母带走了他们；"以及"我不能用正常的方式抚养孩子。"吉尔吉斯斯坦的评估参与者中，没有一个从法律上失去了孩子的监护权。
吉尔吉斯的评估还发现了母亲吸毒可能对孩子获得教育有不利影响的证据：吸毒妇女的学龄儿童中有9%没有上学。理由包括缺乏资金（11%）、生病（7%）和歧视（13%），例如幼儿园和学校由于母亲吸毒而拒绝接纳孩子。
监禁
2008年评估的时候，吉尔吉斯斯坦是被调查的国家中唯一监狱中有针具和注射器交换或美沙酮的国家，但这些项目不为妇女提供。大约45%的受访者在一生中的某个时刻曾经被监禁过，多数与吸毒有关。需要对性别敏感的帮助犯人向自由过渡的服务，在2008年变得尤其明显，当时吉尔吉斯毒品法改革，把持有少量毒品的处罚减轻为行政违法而不是刑事违法。由于这一改革是溯及以往的，大量妇女被释放：根据研究者所访问的司法部消息来源，第二女子监狱的犯人数量从2007年的500人减少到2008年的265人。吉尔吉斯斯坦多数由NGO支持的为释放犯人提供的住房选择允许人们待一个月；获得较长期的住房需要特定的文件，而许多从前的犯人没有适当的文件。获得这些文件所需的平均时间为六个月。这使释放的犯人有几个月没有地方住，这种情况对照顾孩子的妇女来说是特别的挑战。一位妇女解释说：
"我和我的小孩一起被释放。我本人来自贾拉拉巴德州的Kochkor-Aty，我和我丈夫一起住在这里。当我进监狱时，他卖了房子去了什么地方。我没有父母，无处可去。他们想把我的孩子送到政府的儿童之家，直到我找到工作、住处，让我的文件符合程序。但我听说一旦你把孩子交出去，就很难再要回来。现在我害怕把他交出去，我不知道该去哪里。"
健康保险和医疗成本
获得得到医疗保险所需的文件、在没有医疗保险的情况下支付服务费用和医疗专家收取额外费用，都给所调查的国家中所有寻求医疗保健者造成了障碍。在前苏联国家，参加公共医疗服务涉及正式的登记程序，要求顾客出示护照、居住登记文件（propiska）和健康保险证明。出示这些文件可能会给吸毒者带来困难，因为他们可能在逮捕或监禁过程中丢失了身份证明文件，或者由于迁徙而不能获得居住登记文件——在中亚和高加索地区尤其常见，那里外来劳动力是经济生存的重要组成部分。在中亚部分地区，"盗妻"——男人把年轻妇女从她的村庄偷来做自己的新娘的过程——可能使年轻的妻子难以获得得到医疗保险所需的文件。此外，被调查的吸毒妇女报告说，这些障碍限制了获得生殖健康服务和其他类型的医疗服务的机会。虽然这些障碍不是针对特定性别的，但获得医疗保健的障碍对吸毒妇女有特别影响。
有些后苏联国家已经建立了帮助失业者获得健康保险的系统，但证据显示很少有吸毒妇女能进入该系统。在俄罗斯，在工作场所以外获得健康保险的机制在各地区有所不同，但一般需要失业者到其所在地区或行政区的社会服务办公室去申请。俄罗斯地区的评估发现，很少有吸毒妇女知道该服务，那些知道该服务的人也不愿意参加，列举的获得服务的主要障碍是官僚程序、排队太长和歧视性态度。在吉尔吉斯斯坦，研究者发现，吸毒者很难获得健康保险，因为他们没有居住登记文件或护照，而且有些医生认为吸毒者在保健服务上花的钱应该多于在毒品上花的钱。此外，有些社会服务办公室会在吸毒者使用其服务时通知警察。
俄罗斯地区的证据显示，吸毒妇女普遍需要获得免费医疗服务：俄罗斯地区66%被调查的妇女报告需要免费医疗服务；尤其是那些HIV阳性者，她们中有73%表达需要获得免费医疗保健。缺乏健康保险给获得服务造成了显著障碍。俄罗斯地区两位年轻妇女解释说：
"是的，这发生在我身上。医护人员拒绝了，如果他们认为你是毒品成瘾者，他们就不想给你治疗，他们甚至不想给你检查。牙科医生也是这样，我没有保险，他们拒绝给我治疗，他们不想看见我。有许多次了，发生了很多次。如果你没有保险——我很抱歉，但没有治疗。"
"有几次，我的保险单到期了，他们在任何情况下都不给我治疗。"
对那些有健康保险的人来说，服务收取额外费用使许多吸毒妇女很难或不可能使用。一位妇女说：
"妇科医生本身是可得的，但大量检查要花钱。他们给你看病，但检查要花钱。如果你得了酵母菌感染，而你又没有钱，你就要带着它们生活。"
在其他案例中，健康保险中包括检查的费用，但诊所要求支付检查护理人员的费用。例如在圣彼得堡，进入性传播传染病诊所和妇女保健服务的妇女必须支付妇科工具——包括窥镜——的费用，圣彼得堡所有综合医院都要求支付鞋套的费用。
即使医生不收取正式的额外费用，诊所也不要求额外的收费，吸毒妇女也报告说，获得高质量的护理——特别是尊重医患保密的护理——很花钱。一位俄罗斯妇女说：
"我想如果你有护照和居住登记，那么治疗基本上可以获得。但是如果你想要保密，那么这要花钱。如果你付钱，你不需要任何文件。如果你有钱支付，服务是可得的。如果你没有钱，那么人人都会知道你有什么病，没法保持匿名。"
在有些案例中，即使顾客有医疗保险，获得医疗保健——无论质量如何——也需要收费。据一位妇女说：
"获得服务也是钱的问题。一切都根据花费来决定。我不知道这里有可以免费检查性病的设施。"
这一问题同样影响阿塞拜疆的吸毒妇女，该国26%被调查的妇女报告说性传播传染病诊所要"很多钱"。在吉尔吉斯斯坦，21%的评估参与者指出她们在过去一年中没有参加医疗服务，82%的人说她们由于缺钱不去看医生。在乌克兰，只有孕妇能够获得免费性传播传染病服务；多数地方诊所会介绍没有怀孕的妇女去专门的实验室做性传播传染病检测，那里的高收费让这些服务超出了多数吸毒妇女支付能力。
家庭暴力、警察虐待和缺乏法律资源
家庭暴力
阿塞拜疆、吉尔吉斯斯坦和俄罗斯的评估证据显示，吸毒妇女遭遇家庭暴力的程度很高，而且她们在被殴打或强奸之后也不可能向警方报案或获得医疗或法律服务。吸毒妇女把她们不愿获得医疗服务归咎于医务人员在怀疑妇女遭到家庭暴力时会通知警方的做法——阿塞拜疆和圣彼得堡的评估中有记录（13）。许多吸毒妇女还在警官手中遭到过暴力和被迫发生性行为，而且她们认为执法和法律系统腐败和无效。
阿塞拜疆的评估发现，76%的吸毒妇女遭到过家庭成员的暴力，多数是丈夫和父亲。阿塞拜疆的评估中，工作挣钱的妇女尤其可能遭到家庭暴力。在吉尔吉斯斯坦的评估中，38%的受访者指出她们遭到过肉体和性暴力。妇女报告遭到过伴侣、熟人和性工作时的顾客的殴打和强奸（14）。一位从事性工作的吸毒妇女解释说："在街上，我被一个瓶子打在头上、被殴打、强奸。"
吸毒妇女不可能向警察报告家庭暴力。在阿塞拜疆，85%遭到暴力的人没有向警察报案；不报警的最常见理由是警察会由于暴力而责怪妇女，以及警察会索贿。
如果发生暴力，吸毒妇女也不可能参加医疗服务：阿塞拜疆的评估中，不到10%遭遇家庭暴力的人在被殴打后去寻求医疗保健。这部分是由于医疗设施被要求向警方报告家庭暴力案件，然后警方会正式登记案件。圣彼得堡评估的证据显示，俄罗斯的医院在发生家庭暴力的情况下也会通知警方。在进行评估的圣彼得堡医院，如果医院工作人员怀疑一位妇女可能遭到家庭暴力，医院也会例行叫来警察。
俄罗斯地区的评估证据显示，危机处理中心不能满足遭到家庭暴力的妇女的需要。俄罗斯地区的评估中重现了2007年12月奔萨一份报纸上的报告，该报告说明了情况：
"长期以来，我听说过我们城市的妇女危机处理中心。电话查号员不知道妇女危机处理中心——但是没关系，我家有号码，我的朋友在报纸上读到了我可以拨打的信任热线。我打了电话，他们给了我危机处理中心的号码。直到现在我才发现如果我感觉不好、我的丈夫正在打我或者我想自杀，都应该发生在下午5点之前。5点之后他们不会让我进入中心，甚至不会接听我的电话——工作日结束了。如果我很幸运，在工作时间给他们打电话，那我可能会被接纳，但我必须有护照。"
警察虐待
警察暴力对所有吸毒者来说都是个问题，但格鲁吉亚、吉尔吉斯斯坦和阿塞拜疆的评估显示，妇女可能遭到警察的性虐待，还指出警察对待吸毒妇女比对待吸毒男子更苛刻。俄罗斯和阿塞拜疆的证据显示，警察虐待阻止妇女在性工作过程中在顾客手中遭到暴力时向警察寻求帮助。圣彼得堡的评估证据显示，害怕警察虐待也促使妇女不愿接受减低危害服务。
在格鲁吉亚，13%的女性受访者在被捕时被警官要求发生性行为。受访者还报告说警察"对待妇女比对待吸毒男子更残酷"，对吸毒妇女比对男子更"严厉"。吉尔吉斯斯坦的妇女报告遭到过警察暴力的比例很高：40%的评估参与者在警官手中遭到过暴力；这些妇女报告说她们用付钱、提供信息和提供性服务来"解决她们与警察的问题"。妇女付不起钱或拒绝免费提供性服务时也可能发生暴力。吉尔吉斯斯坦的妇女在说明她们被捕后与警察打交道的过程时说："他们试图免费使用我们的服务；""他们说，如果我不给他们干活，我就不能在街上干活。"在阿塞拜疆，15%的评估参与者报告说她们被警察殴打，7%的人报告被警官强奸或被迫发生性行为。
在俄罗斯地区，从事性工作的吸毒妇女报告说不能向警察报告虐待案件。据两位性工作者说：
"自然，有两位坏顾客。即使顾客很坏，你也不能报告，没有人想卷入这件事里。甚至是警察——由于我是妓女，顾客总是对的。在任何情况下都没有人会帮助我，即使我是对的。"
"一位顾客告了我，然后他们把我带到警察局。我想写他的报告，他强迫我待在他的公寓里，不让我出去，还强迫我进行性行为。他们当面嘲笑我。他们说我们不会接受来自你那个行当里的人的报告。就是这么回事。"
害怕逮捕和警察虐待给圣彼得堡某些吸毒妇女造成了严重障碍，她们报告说她们由于害怕逮捕而不参加流动减低危害服务。圣彼得堡的评估发现警察虐待的影响正在持续：
"结果证明，这种事在1998年发生在她们身上。这个案例证明警察的严厉措施多么容易摧毁对服务提供者的信任。十年过去了，但顾客仍然害怕回到服务中。"
缺乏权利知识，获得法律服务的途径少
吉尔吉斯斯坦、阿塞拜疆、俄罗斯和乌克兰妇知晓自己的合法权利的程度很低，她们不信任法律系统，获得法律援助和提供法律建议的社会服务的途径很少。虽然妇女们表达了她们需要法律支持，但多数人感到体制是腐败、无效和过于昂贵的。结果，吸毒妇女易于遭到侵权，不能获得她们有权获得的服务。不是只有吸毒妇女才是如此，但难以获得法律支持对那些一般来说比男人更少可能离开家去获得服务的人来说可能尤其严重。
吉尔吉斯斯坦的评估发现，多数妇女不知道自己的合法权利，82%的人不知道她们可能获得免费法律援助。吉尔吉斯斯坦只有5%的评估参与者获得过免费法律支持。阿塞拜疆的妇女报告对自己的合法权利的了解程度很低，也不知道根据阿塞拜疆法律，个人使用麻醉品不是刑事犯罪。多数人不信任法律系统：45%的人报告说法律系统腐败，12%的人报告说法律系统没有履行其义务，22%的人报告说警察违法。多数人认为她们无法获得法律资源，宁愿通过行贿来解决法律问题。
俄罗斯地区将近三分之二（60%）受访妇女表达需要免费法律咨询，但很少有人真正获得这些服务。将近三分之一不参加服务的人遇到了消极的态度和要求额外收费。两位妇女说：
"我不得不去寻求法律援助。没什么。我带着控告建筑管理当局的案子去治安法官那里，最后他们要我付给律师1000卢布来写诉状。我没有钱，我什么诉讼也没提起。我不上法庭。"
"由于刑事案件，我不得不去那里。服务可得而且免费。但是没有钱他们就不会说什么有用的。律师甚至不和我一起参加询问，直到我付钱给她。"
乌克兰的评估发现，多数吸毒妇女在需要法律援助时无法获得社会服务，她们也不知道这些服务是什么和如何得到。一位妇女说：
"我不求助于社会服务中心。我没有多少信息，我甚至不知道它们是干什么的和它们能帮我些什么。"
获得社会服务和法律援助的途径少导致吸毒妇女得不到她们有权获得的服务。以下引文来自奔萨报纸上发表、被包括在俄罗斯地区的评估中的感染HIV的妇女的话，该引文为这一问题提供了例证：
"2007年12月14日至21日，我住在医院传染病科里。我被安置在一个地方，只和其他HIV阳性的妇女在一起。我们有三个人。一位妇女Maria [Masha]病得很重，从11月3日开始就住在这里。她的诊断是'三期HIV感染，肝硬化，门静脉高压症，肝代偿失调。肝衰竭。腹胀。'她母亲照顾她。我很清楚地看到Masha处于很糟糕的状态。但最悲伤和恐怖的部分是Masha有权得到残疾津贴，但没人给她，因为她没有护照或居住登记。"
建议
一定的建议——虽然不一定与性别有关——对提高吸毒妇女和吸毒男子获得HIV预防和治疗的机会至关重要：
·取消对寻求治疗的吸毒者的登记要求。
·实施以证据为基础的毒品依赖治疗，包括美沙酮和丁丙诺啡处方。
·把性风险讨论、提供安全套和安全性行为咨询包括到所有减低危害、毒品治疗、HIV和性传播传染病服务中。
此外，服务提供者和政策制订者还可以采取许多具体措施来显著增加吸毒妇女获得服务的机会和服务的有效性。
给针具交换和外展服务提供者
·确保提供托儿服务和其他对母亲有吸引力的服务。这里所讨论的各项评估中，妇女们都报告说缺乏托儿服务使她们很难获得HIV服务和毒品依赖治疗。减低危害服务中的托儿服务还能提高服务的出席率和坚持性，婴儿食品、尿布和亲子教学等对儿童友好的物品和服务也是这样。
·创建支持团体并为吸毒妇女提供其他从互助中学习的机会。许多妇女是在性关系的背景下开始吸毒的，而且她们比男人更少可能前往减低危害中心，吸毒妇女建立支持网的机会相对有限。
·提供夫妻服务。为夫妻提供的特殊服务能够为妇女接触减低危害服务提供者提供激励。
·为妇女提供安全注射指导。由于男人经常购买、注射毒品和获得注射工具，因此需要进行特别的努力来确保妇女能够获得保护自己远离HIV、脓肿和吸毒过量的信息和方法。
·把安全套和关于性传播传染病、怀孕检测、产前治疗和母婴传播预防纳入与妇女和男人的合作之中。
·为提高服务提供者和NGO满足吸毒妇女的需要的能力而提供持续的培训。本报告发表时，世界卫生组织欧洲地区办公室（WHO Euro）和欧亚减低危害网络（Eurasian Harm Reduction Network）正在就吸毒妇女问题开发俄文和英文的在线培训课程。
·记录缺乏综合服务所导致的困难，对国家工作人员、政府医疗机构及地区和地方当局进行倡导，要求提高为吸毒妇女提供的服务的连贯性和易得性。
给毒品依赖治疗服务提供者
·放松对妇女获得治疗的限制。确保毒品治疗中心为妇女提供单独的空间和床位，设立允许妇女带孩子的治疗服务，取消在治疗遭遇家庭暴力的妇女、无家可归的妇女和性伴侣仍然吸毒的妇女上的禁令。
·为夫妻和家庭成员提供毒品治疗，以提高治疗的出席率和坚持性。担心离开男性伴侣或男性伴侣担心分离，给吸毒妇女获得服务造成了很大障碍。
·提供HIV治疗和生殖健康服务或与之建立巩固的联系，包括HIV和性传播传染病自愿咨询检测，以及妇科和产前护理。
·确保孕妇在产科病房里能够获得美沙酮治疗。不能提供有效和安全的药物迫使妇女逃避产前护理或把孩子丢在产科病房里，还使妇女及其胎儿在怀孕期间暴露在与戒断症状有关的风险中。
·在结核病诊所和艾滋病中心内提供或确保供应美沙酮或丁丙诺啡。综合治疗能够减少障碍，提高对复杂的医疗制度的坚持性，还能提高病人和服务提供者的满意程度。
给HIV、性传播传染病和生殖检测、治疗和护理提供者
·改进生殖健康服务的供应和毒品治疗、HIV与性健康服务之间的转诊。很晚才发现怀孕和缺乏产前护理是吸毒妇女健康的主要障碍。综合妇科服务、安全堕胎、产科服务，以及HIV和性传播传染病的检测和治疗都很需要。
·就如何与活跃的吸毒者合作的问题培训服务提供者，包括提高病人的舒适程度、沟通和治疗坚持性。有了适当的支持，活跃的吸毒者就可以与其他病人一样，从HIV治疗中获得临床成效。
·与家庭暴力和危机处理中心建立联系，并确保他们就与活跃的吸毒者合作的问题接受过培训。受到保护免遭家庭虐待是吸毒妇女最重要的健康需要之一。
·结束性传播传染病强制实验室验证和住院治疗的做法。匿名的综合征治疗对害怕吸毒者登记、警察行动和歧视的吸毒者来说十分重要。
·提供匿名性传播传染病治疗，确保所有医疗信息保密，包括吸毒史、HIV状况或性传播传染病和肝炎病史。
给全国、省和地方政策制订者
·废除把登记为吸毒者作为失去儿童监护权的理由的做法。应该根据是否适合做父母而不是根据过去有非法使用毒品的历史来判断母亲。
·结束家庭暴力案件强制通知警方的做法，加强为暴力受害者提供的支持性服务。要求所有家庭暴力案件向警察报告使吸毒妇女不愿寻求医疗关注。替代措施应该是医院帮助妇女寻找庇护，远离虐待她们的伴侣。
·保证妇女不会在不知道或不同意的情况下接受HIV检测，确保检测自愿和保密，并且伴随关于母婴传播预防、消毒注射器和转诊到适当服务的准确信息。
·就与性工作者和吸毒者打交道时的适当行为对警官进行指导，并且强制他们遵守。吉尔吉斯斯坦已经在2009年向警官发出了这种指导——鉴于所有受访者都报告了很高比例的警察虐待，这是所有被调查国家的重中之重。
·就吸毒者的需要和非歧视性实践培训社会服务局、法律援助提供者和医务人员。针对吸毒妇女的需要对社会服务局进行能力建设，以及提高法律援助服务的敏感性，会帮助妇女免遭家庭和警察暴力，加强家庭和促进获得医疗保险和残疾福利的机会。
·取消家庭暴力庇护所禁止庇护活跃的吸毒者的限制。需要就如何适当地与吸毒者合作培训家庭暴力工作人员。
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Women, Harm Reduction, and HIV
Key Findings from Azerbaijan, Georgia, Kyrgyzstan, Russia, and Ukraine
Included in this report are the following topics:
- Barriers to appropriate HIV testing and treatment
- Pregnancy and obstacles to parenting
- Domestic violence, police abuse, and lack of legal recourse
- Health insurance and medical costs
- Sexual risk and poor access to sexual health services
- Gender-specific risks and barriers to harm reduction services
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